姓  名

性别

民族

出生年月

政治面貌

二级院

专业

家庭所在地

邮政编码：                         联系电话：

入校前受过何种资助

家庭主要成员状况

姓  名

与本人关系

从事何种职业及身体状况

年经济收入

家庭人口

家庭年收入

家庭经济来源

农产品□/工薪□/个体经营□/无收入□/其它□（在方框内打√）

家庭状况及个人申请

本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。

学生本人签字：

              年   月   日

辅导员

意  见

签字：

              年   月   日

二级学院意  见

签字：

              年   月   日

学生处

意  见

                （盖章）

签字：

              年   月   日

学校领导

审批意见

签字：

              年   月   日

入校后拟依靠何种方式解决困难

1、生源地助学贷款□；2、奖助学金□；3、政府特殊补贴□；4、家庭筹款□；5、勤工俭学□ （在方框内打√，可多选）